Formulaire d’inscription

Nom* Prénom* Institution, structure, service* Profession, situation* E-mail* N° de téléphone : * Date de naissance* Type de professionnel (liste déroulante)VEUILLEZ CHOISIR PROFESSIONNEL EXERÇANT EN STRUCTURE D’ACCUEIL, D’HÉBERGEMENT ET DE LOGEMENT ADAPTÉOPÉRATEUR DU VOLET « JEUNES EN RUPTURE » DU CONTRAT D’ENGAGEMENT JEUNES PROFESSIONNEL DE L'INSERTION PAR L’ACTIVITÉ ÉCONOMIQUEPROFESSIONNEL DE LA PROTECTION DE L’ENFANCEAUTRE N° de téléphone de votre institution* Adresse de votre institution, structure, service* Région de votre institution, structure, service* Département de votre institution, structure, service (deux chiffres maximum) * Demandes ou besoins éventuels Vos objectifs et vos attentes vis-à-vis de la formation Comment avez-vous eu connaissance de la formation ?