Inégalités sociales et territoriales de santé, précarité et prévention du suicide : champs d’action et limites du 3114

Les inégalités sociales et territoriales de santé (ISTS) sont des « différences systématiques, évitables et importantes dans le domaine de la santé entre des groupes d’appartenance à l’intérieur d’un pays et entre les pays¹ ». Elles sont visibles dans le champ de la santé somatique, dans celui de la santé mentale, et structurent l’épidémiologie des conduites suicidaires. Depuis la déclaration d’Alma-Ata en 1978 et la charte d’Ottawa en 1986, les accords internationaux mettent l’accent sur la nécessité de créer des politiques de santé qui tiennent compte de ces inégalités et ont pour objectif de les réduire. Pourtant, sur le territoire français, de nombreux rapports, études ou colloques ministériels alertent sur la persistance de ces inégalités². En 2022, la Commission nationale consultative des droits de l’homme (CNDCH) a enjoint le gouvernement à adopter un ensemble de recommandations pour y remédier³. Le sujet est donc porté au niveau international et national. S’il concerne un ensemble de domaines politiques et sociaux qui ont un impact sur la santé, il est nécessaire que les acteurs de la santé le prennent au sérieux.

Le 3114 engage une réflexion au long cours sur cette thématique depuis sa structuration, son ouverture en octobre 2021 et jusqu’à aujourd’hui. La thématique des ISTS dans le champ du suicide implique de s’intéresser à un ensemble divers de déterminants sociaux de la santé, c’est-à-dire de facteurs comme l’âge, le genre et la catégorie socioprofessionnelle qui conditionnent notre santé. Cependant, nous traiterons ici de la prise en compte, au sein du 3114, des enjeux liés à la précarité. Celle-ci peut être définie comme « un état d’instabilité sociale caractérisé par la perte d’une ou plusieurs des sécurités […] permettant aux personnes et aux familles d’assumer leurs responsabilités professionnelles, familiales et sociales et de jouir de leurs droits fondamentaux⁴ ». En ce sens, la précarité ne doit pas être entendue uniquement comme un synonyme de pauvreté, mais comme une insécurité fondamentale, en lien avec un ensemble de données comme l’emploi, le logement, la protection sociale ou les revenus⁵.

La précarité comme facteur de risque en suicidologie

Penser les liens entre précarité et prévention du suicide, c’est tisser ensemble des perspectives sanitaires et sociales. Cela invite à mesurer toutes les manières dont l’activité d’un dispositif de prévention du suicide peut être affectée par son contexte social et politique. Par exemple, de nombreuses études retrouvent une association positive entre la dégradation de l’économie d’un pays et l’augmentation du taux de suicide des habitants du pays⁶. Cette tendance à l’augmentation du taux de suicide se poursuivrait même au-delà de la restabilisation de l’économie, particulièrement dans les populations les plus vulnérables. Quel que soit le contexte économique, les politiques de réduction des protections sociales iraient de pair avec une fragilisation de la santé mentale⁷ et une augmentation des suicides⁸. Ces constats rendent tangible la limite d’un dispositif comme le 3114 : il ne peut modifier à lui seul les déterminants macroéconomiques. Il doit articuler son action avec des stratégies locales, tout en plaidant en faveur d’une interopérabilité plus large visant à rendre effectives les interventions.

En complément, toute réflexion sur la précarité attire l’attention sur certains déterminants sociaux, comme le revenu qui « permet davantage de choix, la possibilité de contrôler ses circonstances de vie, des facteurs susceptibles d’être étroitement liés au degré de stress dans la vie⁹ ». Le groupe professionnel mérite également qu’on s’y attarde : en France, le taux de suicide serait presque trois fois plus élevé chez les employés, notamment les ouvriers, que
chez les cadres¹⁰. Un autre enjeu est celui de l’état de l’activité professionnelle (l’emploi, le chômage, l’invalidité ou autre). En effet, le taux de suicide serait presque deux fois supérieur chez les chômeurs que chez les salariés en emploi¹¹ et l’expérience du chômage serait susceptible de fragiliser bien après le fait d’avoir retrouvé un travail. Pour finir, l’étude « Demetriq » met en lumière le différentiel de suicide entre les populations plus éduquées et celles qui le sont le moins, à différents âges de la vie¹².

Comment intégrer concrètement ces éléments à une activité comme celle du 3114 ? Tout d’abord en faisant le lien avec nos modèles de compréhension des conduites suicidaires. Mesurer l’impact du revenu sur les possibilités de participer au lien social, c’est l’entendre comme un élément fragilisant du lien social et permet de faire le lien avec la théorie interpersonnelle du suicide de Thomas Joiner. Dans une perspective plus développementale,
comprendre que moindre niveau d’éducation et désavantage économique surexposent à des événements de vie adverse depuis le plus jeune âge¹³ met en lumière l’impact de la précarité sur les trajectoires de vie des personnes suicidaires. Comprendre combien la précarité nécessite une mobilisation continue des ressources permet d’en appréhender le caractère « usant » psychiquement, mais aussi à quel point elle réduit la disponibilité mentale nécessaire à la reconnaissance et à l’expression de la détresse, et diminue la capacité à initier des démarches d’aide¹⁴. Sur le plan théorique, le modèle motivationnel-volitionnel permet de lier ces déterminants sociaux aux processus psychologiques conduisant aux idées suicidaires puis au passage à l’acte¹⁵. Par ailleurs, le concept de littératie en santé, cher aux études en inégalités de santé, permet de comprendre qu’un faible niveau de littératie en santé mentale – donc une plus grande difficulté à se repérer dans les dispositifs de soin et à identifier sa propre souffrance – peut être interprété comme une barrière au soin. Ce constat est à ajouter aux barrières d’accès aux soins psychiques que les soignants connaissent davantage (tels que les stigmates liés à la demande d’aide ou le biais d’autosuffisance, par exemple).

De la compréhension aux méthodes d’application

Au niveau du pôle national du 3114, la prise en compte des enjeux liés à la précarité est donc passée par une exploration de la littérature, un tissage des perspectives sociales et sanitaires et, enfin, une acculturation du champ des inégalités de santé aux modèles de compréhension du suicide. Le 3114 a structuré une réponse en trois temps, soit la conscientisation, l’appropriation et l’intégration. La phase de conscientisation a pour objectif d’acculturer l’ensemble des métiers du dispositif aux enjeux des ISTS et d’identifier l’existence de publics potentiellement manquants parmi les appelants. La phase d’appropriation vise à expliciter la contribution de chaque métier à l’ensemble des professionnels – les répondants, les chargés de missions territoriales, les assistantes sociales, ainsi que l’ensemble des parties prenantes au sein du 3114. Enfin, l’intégration consiste à inscrire ces principes dans les pratiques de terrain. Concrètement, dans la réponse téléphonique, cela signifie de se rendre compte du niveau de littératie en santé de l’appelant, d’adapter le langage, de prendre en compte les barrières économiques et symboliques à la mise en œuvre des orientations proposées, de mobiliser l’assistante sociale lorsque cela est pertinent et d’appliquer concrètement le principe d’universalisme proportionné. Les personnes vulnérabilisées socialement sont davantage
étayées. Sur le plan territorial, cela renvoie au renforcement des réseaux partenariaux, au ciblage des territoires à forte mortalité par suicide et à l’élaboration d’outils sociotechniques pour soutenir l’action des chargés de missions territoriales.

La posture du 3114 est donc double : être une ressource d’appui immédiate, capable d’accueillir, de soutenir et d’orienter des personnes en grande détresse psychique, tout en s’insérant dans des dynamiques locales visant à réduire l’isolement des publics et à améliorer l’accès aux droits et aux soins. Cela passe également par la création et le déploiement d’outils internes concrets favorisant cette meilleure prise en compte, tels que la rédaction d’un référentiel de bonnes pratiques professionnelles, la mise en place d’une formation nationale,
des vignettes cliniques ainsi que des fiches repères. La démarche retenue reconnaît explicitement les limites méthodologiques : il n’est pas attendu du 3114 qu’il démontre une réduction directe des ISTS, mais qu’il documente et évalue les processus mis en œuvre (soit la formation, l’acculturation, la construction partenariale et l’adaptation relationnelle). En ce sens, le dispositif joue un rôle d’interface entre santé publique, action sociale et ressources de proximité, en essayant de faire en sorte que l’universalisme du service ne devienne pas, paradoxalement, une source de reproduction des inégalités.

Pour conclure, l’intervention en prévention du suicide doit conjuguer une haute exigence relationnelle en ligne et une stratégie territoriale active, appuyées sur les déterminants sociaux et territoriaux. Agir dans ce champ, pour le 3114, c’est accepter d’opérer à la fois sur l’immédiateté de la détresse et sur les processus locaux qui en construisent la prévalence, dans une logique d’« universalisme proportionné » et de coconstruction avec les acteurs des territoires les plus fragiles.

Notes de bas de page